Spett.le	GAC Il Sole e l’Azzurro, Tra Selinunte, Sciacca e Vigata S.c.a.r.l.
Piazza Angelo Scandaliato, s.n.
c/o Centro di Educazione Ambientale “G. Castellucci”
92019	 Sciacca (AG)

Oggetto: 	Domanda di partecipazione alla manifestazione di interesse per la l’affidamento dell’appalto relativo alla realizzazione del Centro visita legato alla cultura marinara all’interno del Palazzo Pignatelli di Menfi, da aggiudicarsi secondo il criterio del prezzo più basso ai sensi dell’articolo 82 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., per l’importo di € 50.000,00. Azione 3A2.2 del PSL - CIG 606965341B - CUP G84I13000030009

Il sottoscritto__________________________________________________, nato il ____________  a  ________________________________ (_____), residente nel Comune di _______________ (_____), Via/Piazza _______________________________________, in qualità di (titolare, legale rappresentante, ...)___________________________________ del soggetto proponente ___________________________________________________ con sede legale ________________________, CAP _______, Via __________________________, n._____, Telefono  _______________________, Fax ___________________________________, PEC ____________________________, P. IVA ___________________________________, C.F. _____________________________;
Ai sensi degli articoli 46, 47, 71, 75 e 77 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, come modificato da ultimo dalla Legge n. 3 del 16 gennaio 2003, CONSAPEVOLE delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate e, informato ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003;
DICHIARA
l’interesse a partecipare all’avviso esplorativo relativo alla “__________________” – Azione _______ 3.4 del PSL
CHIEDE
di partecipare  come:
a)	impresa singola;
b)	capogruppo del raggruppamento temporaneo tra le imprese di seguito elencate
c)	mandante del raggruppamento temporaneo tra le imprese di seguito elencate;
d)	consorzio composto dalle seguenti imprese che non partecipano in qualsiasi altra forma alla presente procedura ristretta(in alternativa allegare elenco delle consorziate);
e) __________________________________________________________________________;
f) __________________________________________________________________________;
DICHIARA ALTRESÌ
a)	che non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all’art. 38, comma 1, dalla lettera a) alla lettera m – quater), del D.Lgs. n. 163/2006; 
b)	di avere svolto forniture nel settore oggetto della procedura di affidamento per cui si chiede di essere invitati;
c)	di essere iscritto alla CCIAA per attività inerenti a quelle oggetto del presente avviso esplorativo;
d)	di avere conseguito nell’ultimo triennio almeno due prestazioni di servizio analogo a quelle richieste  per un importo complessivo almeno pari a quello a base di gara;
e)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.i., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, che qui si intende integralmente trascritto;
f)	di essere a conoscenza che il GAC “Il Sole e l’Azzurro, tra Selinunte, Sciacca e Vigata” si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;
g)	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questo operatore economico verrà escluso dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata;
h)	che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la procedura in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, che la Stazione Appaltante invierà anche solo a mezzo PEC, di eleggere domicilio in ________________________, Via ________________________, PEC ___________________________, fax ___________________, tel. __________________________;
i)	di autorizzare espressamente la Stazione Appaltante ad inviare le comunicazioni a mezzo PEC.

___________, lì _________________
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(timbro e firma del dichiarante)